Клиническая оценка активности ферментов

α - Амилаза.

     Каждому органу свойственна выработка своего  набора (спектра) ферментов.  Появление их в жидкостях организма в больших количествах  характерно для поврежденного органа.  Чем тяжелее  повреждение, тем выше показатели ферментов – это утверждение верно не всегда. Так активность    α -Амилазы при  тяжелой форме  панкреатита меньше , чем  при более легких  формах -  это один из примеров отсутствия «прямой зависимости» величин показателей от степени тяжести болезни.

        α - Амилаза  - фермент,  осуществляющий гидролитическое расщепление  полисахаридов (крахмал, гликоген) до декстринов и мальтозы. Наиболее богаты           

α -  Амилазой  поджелудочная железа и слюнные железы  -  панкреатическая и  слюнная   амилазы, есть еще макроамилаза. Активность

α-амилазы  в течение  дня и от одного  дня к  другому  подвергается значительным изменениям. Поэтому для наблюдения за динамикой  изменения активности фермента необходим забор крови для анализа в одно и то же время суток. Существуют индивидуальные различия  этих показателей  у обследуемых без патологии органов пищеварения.  Нормальные показатели α-Амилазы  - 200 –800  Ед/л

     Значительное возрастание активности    α -Амилазы встречается, главным образом, при заболеваниях поджелудочной  железы . При остром панкреатите  активность фермента  в крови резко увеличивается в начале заболевания, максимально  через  12 – 24 часа, затем быстро снижается до нормы на 2 – 6  день.   При тотальном панкреонекрозе может наблюдаться снижение содержания амилазы в крови до нормы и даже ниже, которое происходит на фоне общего тяжелого состояния животного. 

     При хроническом панкреатите, раке поджелудочной железы не отмечается резкого  возрастания активности  амилазы крови, для диагностики этих заболеваний применяют провокационные пробы.

     Активность  α -Амилазы может быть повышена при  целом  ряде заболеваний, имеющих  сходную клиническую картину с острым панкреатитом: перитонит, перфорированная  язва желудка. При перитоните  увеличение  амилазной активности является следствием  развития образующих амилазу бактерий.   Обычно активность фермента при  указанных патологических   состояниях  повышена не так резко, как при  панкреатитах, т.е.  резко выраженная  гиперамилаземия позволяет отдифференцировать острый панкреатит не только от хронического заболевания поджелудочной  железы, но от других патологических состояний, в том числе и от  острых приступов  желчекаменной болезни. К заболеваниям, вызывающим  гиперамилаземию непанкреатического происхождения  (т.е. без поражения непосредственно  поджелудочной железы), относят почечную недостаточность, метастазирующие новообразования (легких), поражения слюнных  желез с  обтурацией их протоков, а также операции на верхней челюсти. Повышение активности   α  -Амилазы в сыворотке крови   при  хронических  заболеваниях почек  и острых уремиях  можно объяснить уменьшением или отсутствием  выделения фермента через почки.

      Довольно часто гиперамилаземия сопровождает различные вирусные и бактериальные инфекции. В этих случаях панкреатит рассматривается как вторичный, реактивный. Это объясняется способностью возбудителей запускать ферментативные системы хозяина.

     К заболеваниям с неизвестными или  неопределенными причинами гиперамилаземии относят  холецистит, холелитиаз, кишечную  обтурацию, черепно-мозговую травму, ожог, травматический  шок, диабетический кетоацидоз, пневмония, послеоперационный период, простатит.

     Гиперамилаземию вызывают многие фармакологические вещества – в большинстве случаев препараты влияют на   отток секрета из железы  и стимуляцию его продукции.

     Гипоамилаземия в клинической практике встречается   редко и свидетельствует о  недостаточности  экзокринной    функции  поджелудочной  железы. 

 Аминотрансферазы.

     Исследование активности Аланинаминотрансферазы ( АлАТ )  и Аспартатаминотрансферазы ( АсАТ ) в сыворотке крови имеет исключительно важное значение  для дифференциальной диагностики болезней печени. Эти ферменты  катализируют перенос  аминогрупп между   аминокислотами  и кетокислотами.  АсАТ  распространена в тканях  сердца, печени, скелетной  мускулатуре, почках,  меньше  -   поджелудочной железе, селезенке, легких. АлАТ содержится в скелетной мускулатуре,  печени, сердце, но в сердечной мышце её значительно меньше, чем АсАТ.   При острых  заболеваниях печени активность  АлАТ  возрастаает в большей степени, чем  АсАТ. Большое значение имеет коэффициент  де Ритиса (соотношение активности АсАТ/АлАТ), который в норме составляет  1,33.  При заболеваниях сердца  он выше, а при  болезнях печени – ниже. Особенно высокая активность трансаминаз наблюдается   при некрозе печеночных  клеток,  когда ферменты высвобождаются в кровяное русло. Длительное повышение  активности  трансаминаз или  повышение активности в поздние сроки  говорит о развитии массивного печеночного некроза. Превышение  активности АсАТ над АлАТ происходит за счет  высвобождения митохондриальной фракции АсАТ в результате более  тяжелого клеточного повреждения.

     Длительное незначительное увеличение  трансаминазной активности свидетельствует  о хроническом гепатите или  циррозе, но при  циррозе может быть и нормальная активность. В ранние сроки развития  цирроза увеличиваются  трансаминазы  в 75 % случаев,  причем АсАТ  превалирует над АлАТ (тяжелые клеточные повреждения).  Увеличение  трансаминазной активности  позволяет подтвердить  диагноз гепатита при отсутствии желтух. При желтухе, вызванной внепеченочной  закупоркой, почти всегда наблюдается увеличение АсАТ  и АлАТ, причем   АлАТ  больше, чем АсАТ.

     Нормы:  АлАТ  -   0 – 49 Ед / л;   АсАТ   -   0 – 49  Ед / л.

АлАТ.   Трехкратное превышение нормальных величин фермента в сыворотке крови  у собак  специфично  для    острых и хронических повреждений клеток печени,  гепатитов,  внепеченочной  обструкции желчных протоков. Повышение АлАТ могут вызвать:  панкреатит, сепсис, токсемия и  перитонит. При гемолизе результаты недостоверны. Концентрация фермента в плазме клеток высока   и он даже при легких повреждениях попадает в сыворотку. Нормальные значения АлАТ свидетельствуют, в большинстве случаев, об отсутствии острых заболеваний клеток печени. Кратковременное массивное (более 400 Ед / л) повышение АлАТ свидетельствует об остром некрозе гепатоцитов, вызванном  токсинами или   медикаментами. Цирроз печени даже в активной фазе не сопровождается столь значительной гиперферментемией.

АсАТ. Важное  значение имеет  определение активности  трансаминаз  для  заболеваний  сердца, при  инфарктах  миокарда АсАТ увеличивается в 95 % случаев. Наряду с  ЛДГ (лактатдегидрогеназа) АсАТ   принадлежит к относительно неспецифическим ферментам печени.  АсАТ  встречается  в скелетной мускулатуре и миокарде, а также в больших количествах  в эритроцитах. Повышение  АсАТ более  40Ед / л  свидетельствует о поражении печени  только при одновременном  повышении АлАТ. Повреждение мышц,  гемолиз  и  любые тяжелые  клеточные повреждения  также  вызывают  подъём   АсАТ.

      γ - Глютамилтранспептидаза (γ-ГТ) обнаружена  в печени, поджелудочной железе, почках. Изменения активности    γ - ГТ  в сыворотке крови имеет  большое значение при  диагностике  заболеваний печени и  гепато-билиарного тракта. Повышение γ - ГТ характерно для холангитов, опухолей печени, как  внутри-  так и внепеченочной  холестатической желтухи.  Этот фермент более чувствителен к нарушениям в  клетках печени, чем  АлАТ, АсАТ,  щелочная фосфатаза.  Значительное увеличение  активности γ - ГТ при заболеваниях поджелудочной железы (острый  панкреатит) и, в частности,  при диабете. Уровень    γ - ГТ  поднимается медленно и  явно повышенные показатели  являются  верным признаком затрудненного оттока из желчных протоков.  При хроническом гепатите активность  γ - ГТ увеличивается  в  75 % случаев чаще, чем  показатели других  лабораторных тестов. С помощью этого показателя, трансаминаз и холинэстеразы можно диагностировать около  95 % всех заболеваний печени. 

Нормы    γ - ГТ    0 – 7 Ед / л.  

   γ – ГТ   повышается при обтурации желчных  путей, гепатитах, опухолях  и метастазах  в  печень.  При остром панкреатите – в 100% случаев. А также при гломерулонефритах, пиелонефритах, амилоидозе почек – в период обострения. Таким образом, если есть повышение активности    γ - ГТ,  есть  всегда   повреждение  какого-либо  органа.   

     Оценка исследований углеводного обмена.

     К  числу заболеваний,  при которых исследование углеводного обмена представляет наибольшую диагностическую  ценность, относятся: сахарный диабет, недостаточность надпочечников, патологические состояния, связанные с недостаточностью функции почек, печени, новообразования мозга,  поджелудочной железы (инсулома) и другие некоторые эндокринные заболевания.

     Наиболее часто в диагностических целях для оценки состояния углеводного обмена производят определение содержания сахара и, в частности, глюкозы в крови и моче. Под сахаром крови  обычно подразумевают только глюкозу.

     Нормальные показатели глюкозы   крови     3,5  -   5,8  ммоль / л, имеются данные  о различии нормальных показателей глюкозы крови у собак  (4,28  -  6,94  ммоль / л)  и у котов  (4,7  -  7,2  ммоль/ л). В незначительных количествах  в крови определяются другие сахара  -  фруктоза, галактоза,  связанные  с белками  полисахариды. На содержание сахара оказывают  влияния  различные  физиологические и патологические процессы.

     Гипергликемия наблюдается  при  следующих  состояниях:  при сахарном диабете, остром панкреатите, панкреатических  циррозах (дают гипергликемию, связанную с недостаточностью  инсулина;  при повышенной гормональной активности щитовидной железы, коры и мозгового слоя надпочечников, гипофиза;  при механическом и токсическом раздражении ЦНС;  травмах и опухолях мозга, эпилепсии, отравлении окисью углерода и некоторыми другими ядами;  при сильных эмоциях и психических  возбуждениях.

     После   обильного приема с пищей углеводов отмечается алиментарная гипергликемия, которая длится  2 – 3 часа.

      Гипогликемия встречается при  передозировке инсулина во время  лечения  сахарного диабета;  недостаточной  деятельности  щитовидной железы, надпочечников, гипофиза; гиперфункции островков Лангерганса поджелудочной железы (аденомы, гиперплазии, гипертрофии); при заболеваниях почек -  нарушении процессов  реабсорбции в канальцах ; при плохом всасывании углеводов , вследствие  заболеваний тонкого кишечника;  при сердечной недостаточности;  некоторых отравлениях; после большой потери крови.

    При длительном  перерыве между приемами пищи и голодании  развивается  алиментарная гипогликемия.

     Для   суждения о состоянии регуляторных механизмов углеводного обмена  часто применяют пробу с сахарными нагрузками. Она обычно  хорошо коррелирует с тяжестью нарушения процессов утилизации сахара. Гликемический профиль  -  исследование  сахара в крови в течение суток.

     При повышении концентрации сахара  в крови  выше  так называемого  почечного  порога  (8,88 – 9,99   ммоль / л) сахар  поступает в мочу – глюкозурия, но при атеросклеротических   изменениях  сосудов почек этот порог может быть значительно выше.  Возможно  развитие так называемого  почечного диабета  -  глюкозурия   при  нормальном сахаре в крови, а также  глюкозурия алиментарная  -  при  беременности или  стрессах.

      Увеличение   концентрации  сахара в крови и наличие  сахара и кетоновых тел в моче является достаточным  подтверждением   диагноза  -  диабет. Заболевание других внутренних органов не дают всей  триады: гипергликемия, глюкозурия, кетоновые тела;  последние отражают ещё и нарушение жирового обмена, а не только углеводного,  что имеет место при заболеваниях  поджелудочной железы.

      Оценка исследований пигментного обмена.

      Общим для всех  пигментов свойством является то,  что они, имея    интенсивную окраску, влияют на цвет тканей и жидкостей тела, в состав которых они  включены. Большинство пигментов имеют белковое происхождение (меланин, порфирины, урохромы, желчные пигменты). Из широкого спектра показателей пигментного обмена наиболее часто  производят  определение различных форм билирубина в крови.

     Билирубин в сыворотке крови.  Он  образуется при окислительном  расщеплении гемоглобина и других хромопротеидов в ретикулоэндотелиальной системе. Конечным  продуктом расщепления гема является   биливердин, из которого путем  восстановления образуется билирубин. Образовавшийся билирубин связан с белком и   дает непрямую реакцию  с диазореактивом  (непрямой  билирубин).  В  печени билирубин   соединяется с глюкуроновой  кислотой  (процесс коньюгирования),  образуя моно-  и  диглюкуронид, дающих  прямую реакцию  с  диазореактивом  (прямой  билирубин). Определение общего билирубина и его  фракций имеет большое клиническое значение.

     Увеличение содержания билирубина в крови может  обусловливаться следующими причинами:

поражение паренхимы печени  с нарушением её билирубинвыделительной  функции (инфекции, токсические вещества,  некоторые медикаменты);

повышенный гемолиз эритроцитов;

нарушение оттока желчи из желчных путей в кишечник;

выпадение ферментного звена, обеспечивающего биосинтез глюкуронида билирубина.

     Исследование общего билирубина и его фракций важно для  дифференциальной диагностики паренхиматозной, обтурационной и гемолитической  желтух.

     При печеночных (паренхиматозных) желтухах   в крови выявляются две фракции билирубинов обычно с резким  преобладанием прямого. В этих  случаях в моче определяется билирубин, уробилиноген, а содержание стеркобилина  в кале падает. Значительное повышение концентрации непрямого билирубина при паренхиматозной желтухе свидетельствует о тяжелом поражении печени с нарушением процессов глюкуронизации  билирубина и является плохим прогностическим признаком. Паренхиматозные желтухи  -  наиболее распространенная форма желтух. Причинами их возникновения являются: инфекционный  гепатит собак, лептоспироз, токсоплазмоз, воспалительные процессы (гепатиты, панкреатиты), отравления и т.п.  Помимо  повышенной билирубинемии они сопровождаются повышением уровня АлАТ,   γ -  ГТ, ЛДГ,  ЩФ.

     При обтурационных (механических)  желтухах  содержание  билирубина в сыворотке   повышено   главным образом за счет прямого билирубина. Содержание непрямого билирубина  повышается   при  тяжелых  формах застойных желтух. При этих желтухах в результате обтурации желчных протоков отсутствует выделение желчи в кишечник  - кал глинистого цвета (ахоличный), многократная  отрицательная  уробилинурия  -  при полном закрытии  желчных протоков. Показатели ЩФ,    γ -  ГТ значительно повышены  (до  30 раз)  при нормальном или значительно повышенном показателе АлАТ.

     Возрасатание содержания непрямого (свободного) билирубина в крови наблюдается при  так называемых надпеченочных желтухах, к которым относятся гемолитические анемии разнообразного  происхождения. При гемолитических желтухах  количество непрямого билирубина  резко увеличивается за счет гемолиза, который ведет к усиленному образованию билирубина. На долю непрямого (неконьюгированного)  билирубина приходится 75 - 80%. Однако этот  билирубин  циркулирует в крови   в комплексе с альбуминами, не проходит через  почечный фильтр, поэтому в моче не определяется. Для выделения через почки билирубин должен быть конъюгированным.  При гемолизе билирубинурия может появляться вследствие  токсического поражения печени и/или из-за  почечной канальцевой  коньюгации билирубина.  Уробилин в моче и  стеркобилин в кале при гемолизе повышены (темные кал и моча). У собак   уровень  билирубина  в моче    повышается  раньше, чем в крови  (например, при бабезиозе).

     Нормальные показатели:

общий билирубин  0  -  10  мкмоль / л ;

прямой  билирубин  0  -    5  мкмоль / л.

Повышение уровня билирубина у собак   до   25  -  50   мкмоль / л  и выше соответствует  клиническим  проявлениям  желтухи.  Печеночная и  подпеченочная  (холестатическая)  желтухи  вызывают  билирубинемию уже  на ранних стадиях.

Почечный порог для билирубина очень низкий, вследствие чего  только  серьезные нарушения метаболизма билирубина приводят к желтухе,  это  значит, что уровень билирубина в сыворотке крови при заболеваниях печени может оставаться нормальным.

     Гепатопатии часто  (до  80 %  случаев)  связаны с заболеваниями  почек, ЖКТ,  поджелудочной железы и ЦНС. Причем заболевания печени могут быть первичными и вторичными. Печень отличается высокими   резервами и  регенеративными способностями. Большая часть заболеваний печени  приводит лишь к субклиническим  нарушениям. Клинические   симптомы проявляются только после  тяжелых обширных поражений печени. Поражение    70  -  80  % функциональных  клеток печени приводит  к печеночной недостаточности. Снижение повышенных показателей ферментов может быть  признаком  улучшения,  снижения индукции ферментов, но также и уменьшения  количества еще функционирующих гепатоцитов.

     Из лабораторных тестов диагностики заболеваний печени можно выделить четыре основных биохимических синдрома:

синдром нарушения  целостности гепатоцитов (цитолиз,  нарушение проницаемости мембран гепатоцитов)  - характерно повышение показателей АлАТ, АсАТ, ЛДГ, СДГ, γ -ГТ, гипербилирубинемия  с повышением  прямой фракции;

синдром холестаза (экскреторно-билиарный) – повышены ЩФ,   γ - ГТ,  гипербилирубинемия, гиперхолестеринемия;

синдром  печеночно-клеточной недостаточности - нарушение синтетической функции печени с понижением    уровня  ХЭ,  альбуминов и с   повышением уровня билирубинов;

воспалительный синдром - повышение   γ-глобулинов, тимоловой пробы,  уровней АсАТ и АлАТ.

                         Минеральный обмен

            Минеральные вещества входят в состав тканевых структур, они в основном находятся в форме комплексов с углеводами, органическими кислотами и  белками. Как правило, не  бывает  изолированных нарушений обмена одного электролита и в отдельном органе   без  нарушения обмена других  электролитов и воды. Изучение роли   отдельных электролитов в  обмене  облегчает понимание     водно-электролитной патологии.

       Натрий  - норма  -  135  -  150  ммоль / л. Его содержание  в  6  -  10   раз выше  во внеклеточной  жидкости, чем внутри клеток  -  катион внеклеточной жидкости. Он  влияет на процессы нервной деятельности, состояния мышечной и сердечно-сосудистой системы. Гипонатриемия  наблюдается   при недостаточном  поступлении в организм натрия  (бессолевая  диета), в результате тяжелой длительной рвоты, почечной недостаточности.  Клинически это проявляется апатией, потерей аппетита, тахикардией, гипотонией, нарушением  рефлексов, коллапсом с потерей сознания.  Гипернатриемия  -  в  результате  олигурии, анурии  любого происхождения, под действием некоторых лекарств (кортикостероиды). Клинически  наблюдается жажда, лихорадка, возбуждение нервной системы.

     Калий - норма  3,9  -  6,1  ммоль / л. В эритроцитах его содержится намного больше. Калий является основным клеточным катионом, он принимает участие в   физиологических процессах  сокращения мышц, функциональной деятельности сердца, в проведении нервных импульсов, ферментных процессах  и  в  обмене  веществ.  Гипокалиемия  развивается в результате недостаточности   приема этого элемента с пищей, после  тяжелых операций,   усиленного   выделения  калия с мочой  при гиперфункции  коры надпочечников, вследствие включения  калия в клетки (при диабетическом    ацидозе, лечении инсулином), а также  в результате алкалоза.  Симптомы недостаточности  калия  -  рвота, мышечная слабость, поверхностное дыхание, атония кишечника и мочевого пузыря, сердечная слабость, в тяжелых случаях могут исчезать  рефлексы.  Гиперкалиемия развивается  при повышенном  распаде клеток тканей  (гемолитические анемии, распад опухолей, некрозы); при синдроме  длительного раздавливания и  позиционном некрозе мышц, нарушении выделения калия с мочой (почечная недостаточность, хронический нефрит), обезвоживании и т. д. Клинически проявляется сердечной аритмией. Симптомами калиевой интоксикации являются коллапс, брадикардия, помрачение сознания.

     Кальций - нормальные показатели  1,95  -  3,15  ммоль / л.  В жидкостях  организма сосредоточен почти  исключительно в сыворотке. Гипокальциемия наблюдается при рахите, нефрозах, хронических нефритах  (уменьшение  кальция  (до 1,5  -  2,5  ммоль / л), проявляется на фоне   повышения уровня фосфора, вызываемого задержкой в организме фосфатов, развивается  при поносах, остром панкреатите и т.д.  Клинически проявляется повышенной возбудимостью. При нефрозах гипокальциемия возникает вследствие резкого уменьшения количества белка (гипопротеинемическая гипокальциемия), уровень кальция  может упасть до 1,25  -  1,5 ммоль / л, при этом возможны появления симптомов тетании. При  бронхопневмонии  гипокальциемия является почти постоянным  симптомом, её  степень соответствует тяжести процесса.  Гиперкальциемия встречается при опухолях костей, гипервитаминозе, после переломов костей, при лейкозах, сердечной недостаточности,  перитонитах и желтухах.  Клинически проявляется в полиурии, рвоте,  адинамии.

     Фосфор неорганический  -   нормальные показатели  -  25  -  68  мг / л.    Его уровень   зависит от функции  паращитовидных желез,  щитовидной железы, регулирующего действия витамина  D, функции почек.  Обмен фосфора тесно связан с обменом кальция.  Гипофосфатемия  часто бывает при рахите  ранней стадии, когда его симптомы еще недостаточно выражены.  Гипофосфатемия может быть и алиментарного  происхождения  -  вследствие бедной фосфатами пищи и нарушения всасывания фосфатов в кишечнике.  Гиперфосфатемия встречается при  почечной недостаточности, диабете, кетозе, гипервитаминозе  D. Гиперфосфатемия при нефритах и нефрозах является одним из неблагоприяных  прогностических признаков. Гиперфосфатемия свойственная заживлению костных переломов и является благоприятным   признаком.

     Магний -  норма  -  14  -  23  мг / л. Выраженное снижение  магния в сыворотке крови  наблюдается при  хронической сердечной недостаточности, остром и хроническом панкреатите, раке, беременности. Увеличение содержания магния надлюдается при анурии, хронической почечной недостаточности и поражении почек, сопровождаемом  гиперкалиемией.

     Хлориды -  норма -  109  -  122  ммоль / л . Гипохлоремия наступает при формах обезвоживания, связанных с поносами и рвотой. Особенно ярко выражено уменьшение   содержания хлоридов при стенозе привратника  (ниже 85  ммоль / л).  При  почечных заболеваниях также возможно появление   тяжелой гипохлоремии. Гипохлоремию также вызывают отеки и экссудаты, пневмонии, инфекционные заболевания, диабетический кетоз.  При бронхопневмонии  наблюдается  уменьшение хлоридов, которое  во время кризиса постепенно переходит в  увеличение и приходит к норме